お電話でのご予約Tel

当日のご予約はお電話でご連絡下さい。

03-6261-4430

For a same-day appointment, please give us a call.

フォームでのご予約Form

初診ご予約ありがとうございます。

  • 下記の必要事項を入力して送信ボタンを押してくだい。
  • 受付時間内に返信させていただきます。
  • 受付時間 平日10:00-20:00/土9:00-17:30/日・祝日 休院
  • 日、祝日と営業時間外は返信ができませんので、予めご了承下さい。

Thank you for contacting us.

  • We will write you back ASAP during office hours.
  • Office Hours
    Monday to Friday AM 10:00 to PM 20:00
    Saturday AM 9:00 to PM 17:30
  • If you need a quick reply, please give us a call.

*必須  *Mandatory

初診のご希望日(第1希望日)*
Date / Time

初診のご希望日(その他あれば)

※その他、ご都合の良い曜日や時間帯等をお書き頂いても結構です。

お名前*Name

年齢Age

メールアドレス*E-Mail

電話番号*Phone number

ご希望の折り返し方法*
Preference way to reply you from us

メールでの連絡希望 E-mail電話での連絡希望 Phone

どんな症状ですか?Major complaints

頭痛 首の痛み・肩こり 肩・肘・手首の痛み 腕のしびれ 腰の痛み 股関節・膝・足の痛み 足のしびれ 産前・産後のトラブル 女性のトラブル スポーツ障害 不定愁訴 その他 

当院の患者様からのご紹介ですか?Referral

Please give a name who referred you this clinic, If you have.

備考欄Others